FYZIOTERAPIE U DYSFUNKCE PÁNEVNÍHO DNA A INKONTINENCE

Stresová inkontinence trápí mnoho žen i mužů. Jedná se o nedobrovolný únik moči spojený s námahou jako kašel, kýchání, smích nebo vykonávání těžké fyzické práce jako zvedání břemen. Těžší stupeň inkontinence se projevuje i během obyčejné chůze. Problém je způsoben především neschopností svalů pánevního dna stáhnout se dostatečně rychle a silně. I když problém neohrožuje život člověka, výrazně však zasahuje do jeho kvality. Přitom řešení problematiky ve většině případů není výrazně náročné ani bolestivé a v rukou odborníka - fyzioterapeutky specialistky i velice efektivní. Věnujte tedy svému pánevnímu dnu stejnou pozornost jako jiným svalům a zbavte se inkontinence natrvalo.

Jak terapie probíhá

Základním vyšetřením je diagnostika per vaginam, při němž se hodnotí funkce pánevního dna přes pochvu na základě povelů. Hodnotí se síla, výdrž, schopnost opakování kontrakce, rychlost, relaxace, stresové manévry. Výsledky se pak zapisují do speciálního protokolu, následně se navrhuje terapeutický program a doporučení terapeutických pomůcek. Prvním krokem, který se musíte naučit, je svaly pánevního dna především vnímat. Hlavní náplní Fyzioterapie pánevního dna je posilování svěračů, dále synkinetický přístup - využití volné kontrakce velkých svalových skupin upínajících se v blízkosti svalů pánevního dna. Důležitou součástí léčby je i změna životního stylu a to zejména redukce váhy pod BMI 30, změna pracovní náplně - odstranění negativního vlivu těžké fyzické práce spojené především se zvedáním těžkých břemen a léčba chronické obstipace (zácpy).

Úvodní terapie trvá hodinu. Poté klientka přichází na půlhodinovou kontrolu.

Jak dlouho se léčí inkontinence?

Obvykle stačí 2-3 návštěvy. Při první návštěvě se odebere anamnéze, vyšetření, protokol, dotazník, edukace, doporučení pomůcek, nácvik funkce, ADL.

Druhá návštěva přibližně po 6-8 týdnech. Kontrolní vyšetření, nácvik kondice, změna pomůcky v případě potřeby.

Třetí návštěva po 8-24 týdnech.

Délka léčby hodně záleží na klientce, poctivým každodenním cvičením a dodržováním životního stylu se můžete problému zbavit do dvou až šest měsíců. Denní cvičení trvá 5 až 30 minut, záleží aký je stupeň inkontinence.

Jaké pomůcky používáme?

Možností je více. Při nulové svalové síle se používá elektrická stimulace. Ambulance je vybavena elektrostimulačním přístrojem Pericalm. Pro funkční trénink jsou používany edukátory, které pomáhají uvědomit si kontrakce, tedy vtažení pánevních svalů dovnitř až po nácvik relaxace. Pro kondiční trénink se využívají vaginální závaží.

Pánevní dno je tvořeno svaly a oslabený nebo zraněný sval lze léčit tak, jako každý jiný sval na našem těle. Pánevnímu dnů by jsme měli věnovat zvláštní pozornost, protože dysfunkce těchto svalů výrazně zasahuje do našeho každodenního života, pohody a spokojenosti. Proto nečekejte a přijďte se poradit hned jak si poprvé všimnete, že něco není v pořádku.

Edukační animovaný film pro děti

McKenzie institut spolu s mladým studiem BareBear production z Prahy a ze Zlína pro vás připravili krásný animovaný film. Tento krátký, cca tříminutový film je zaměřen na propagaci zdravého životního stylu u dětí. Forma je zábavná a zároveň edukativní. Příběh z doby pravěké, kde hned za první prahorou žijí dva kmeny, kmen Pokřivených a kmen Vzpřímených, poutavě namluvil Pavel Trávníček.

V současné době sledujeme, ze děti nahrazují spontánní aktivní pohyb pasivním trávením volného času v ne úplně ideálních pozicích. Obsah filmu dětem vysvětluje to, co my víme již dávno. Děti samy mohou pochopit, proč je lepší být vzpřímený než pokřivený.

SM systém

Co znamená záhadná zkratka SM? Ne, není to sado - maso, jak tomu vtipně s oblibou říkají naši pacienti, ale S znamená stabilizace a M mobilizace. Jedná se tedy o “Stabilizační a Mobilizační systém”. Protože naše páteř musí být dostatečně pevná - stabilní a zároveň ohebná - mobilní, aby mohla plnit svoji funkci.

U většiny cviků najdete tendenci páteř vyrovnat do střední linie a protáhnout směrem vzhůru. Tím se odlehčuje tlak na meziobratlové ploténky a klouby a umožňuje se jejich výživa, regenerace a léčba. To, co páteř vyrovnává a protahuje vzhůru, jsou spirální svalová zřetězení, která pohyb stabilizují.

Cvičí se s elastickým lanem, které umožňuje rozsáhlý pohyb končetin proti malé, postupně rostoucí síle, která aktivuje stabilizační svalové spirály. Cvičení s elastickým lanem umožňuje svaly posilovat a zároveň protahovat.

Oprava chyby pohybového aparátu musí obsahovat vždy 3 komponenty: protažení svalů zkrácených, posílení svalů oslabených a zapracování nové situace do řídícího programu mozku.

Metoda se využívá u pacientů s bolestmi páteře v bederní, hrudní i krční oblasti, u pacientů s výhřezem  ploténky a u skolióz. Cvičení má také velký význam u prevence a léčby poruch velkých kloubů - kloub kyčelní, kolenní a ramenní, klouby nohou a klenby nožní. Tuto metodu využívá i mnoho vrcholových sportovců jako kondiční trénink, s cílem zlepšit sportovní výkon a předejít přetížení a degeneraci páteře a velkých kloubů při sportu. Toto cvičení může prokázat dobrou službu i těhotným ženám. Pomáhá totiž posilovat břišní, hýžďové svaly i svaly pánevního dna. Pokud chcete mít pevnou postavu, SM systém je dobrou volbou.

SM systém disponuje spoustou cviků, jeho základem je 11 základních a 120 pokročilých.

Autor: Bc. Andrea Mikletičová, Cert. MDT

Léčba skoliózy u dětí

Co je skolióza

Skolióza je onemocnění páteře, které se nejčastěji objevuje u dětí a dospívajících. Jde  o jednostranně fixovanou spirální deformitu páteře. Pokud se zdravá páteř při chůzi otáčí střídavě vlevo a vpravo, při skolióze se tato dvojitá spirála redukuje jen na “jednoduchou spirálu”. Zdravá  páteř probíhá přesně jako středová čára od záhlaví dolů ke kostrči. V případě skoliózy však tato čára neprobíhá svisle, nýbrž dělá určitý ohyb, vybočení doprava a doleva. Jednotlivé obratle se těmito vlivy asymetricky tvarují a částečně nabývají klínovitého tvaru. Tímto způsobem vzniká v páteři stranový oblouk. Aby se páteř nacházela v přímce, dělá pro kompenzaci odklon na druhou stranu. Proto v případě skoliózy páteř probíhá v jedné části doprava a v druhé doleva, aby se celková statika páteře dostala opět do rovnováhy. Skolióza není jen obyčejné ohnutí páteře do strany. Přední část obratle se oproti zadní vychyluje víc do konvexity, předozadní osa obratle je více či méně (oproti původní orientaci) pootočena - rotována. Změna osy obratle podmiňuje změnu odstupu žeber - a vzniká tzv. paravertebrální gibbus na straně konvexity. Změna odstupu žeber podmiňuje tvarovou změnu celého hrudního koše.

Výskyt

 Diagnóza většinou postihuje děti ve věku 8-13 let. Poměr chlapci - děvčata je 1:7. Ta ji nevnímají jako poruchu růstu páteře, nýbrž jako konec světa. Zvlášť když je nutno podpořit léčbu korzetem. Skolióza vzniká při nerovnoměrnosti rychlosti růstu, u astenických typů, určitý vliv má i dědičná dispozice a faktor přetížení.

 Většinou skolióza není bolestivá a fakticky všední den nijak nenarušuje.

Nepříznivě působí asymetrické sporty (tenis, hokej) a sporty s vysokým nebezpečím stočení a stlačení páteře - judo, sportovní gymnastika, zvedání náčiní v posilovně nebo skoky, kotoul, vrh koulí jsou považovány za rizikové.

Rozdělení

Skoliózy rozdělujeme podle úhlového vyjádření primární křivky dle Cobba.

1)    0-20 st. Lehká skolióza. Důležitá je rehabilitace, pozor na chybné sezení, psaní, nošení břemen, dostatek pohybu.

2)    20-40 st. Středně těžká skolióza. Přelomový bod, kde již nestačí jen pohybová léčba a začíná se s korzetoterapií. Důležitá je přísná rehabilitace. Korzet se používá jen na období růstu.

3)    40-90 st. Těžká skolióza. Tady již nestačí korzetoterapie a přistupuje se k operační léčbě.

4)    Nad 90 st. Velmi těžká skolióza. Změny vnitrohrudního prostoru a omezená hybnost žeber mají za následek poruchu ventilace plic s následným přetížením srdce.

Druhy skolióz

Nekompenzovaná C skolióza.

Kompenzovaná S skolióza.

Skolióza s vícečetným zakřivením

Nejčastější je S skolióza. Rozeznáváme primární a sekundární křivku. Primární křivka má nejzávažnější strukturální změny a je více fixovaná. U jednotlivých typů skolióz je orientace křivky (u stejné lokalizace) prakticky stejná. U hrudního vybočení  převládá pravostranná křivka, u hrudobederního levostranná, u bederního levostranná.

Terapie

Léčba se liší podle stupně závažnosti skoliózy. Největší úspěch má korekce skoliózy do 20% dle Cobba. Fyzioterapie se zaměřuje na redukci skoliotické křivky. Patří sem polohování, derotační dýchání, protažení zkrácených svalů, posílení svalového korzetu. Aktivují se spirální svalové řetězce, využívají se pohybové vzory jako například chůze.

V rozmezí 20-40% dle Cobba již nestačí jen cvičit, ale je nutno podpořit léčbu korzetem. Korzet je speciálně uzpůsobená snímatelná podpůrná schránka, která fixuje páteř v co možná nejvzpřímenější podobě. Korzet představuje pasivní korekci páteře, další zásadní součástí terapie je fyzioterapie ve smyslu aktivního pohybového učení a posilování svalů. Fáze přivykání je nejtěžší fáze. V této fázi, když tělo ještě nesnáší tlak korzetu, přináší úlevu, když korzet na několik minut utáhneme méně. Ale vysvlékání a opětovné oblékání korzetu fázi přivykání jenom stěžuje. Korzet se nosí celý den, nebo celou noc, nebo jen na statické zátěže (sed ve škole), kdy páteř trpí nejvíce. Skolióza nesnáší statické pozice, jako je sezení a stoj.

Když je skolióza nad 40%, doporučuje se operace. Při takto velké skolióze hrozí utlačování a poškození vnitřních orgánů. Jedná se o poměrně složitý úkon. Existují různé operační postupy, při nichž se napřimuje a vystužuje různý počet obratlových těl, aby se páteř trvale stabilizovala. K tomu se používají šrouby a tyče z kovu. Operace má za následek omezenou pohyblivost páteře, a tím i změněnou tělesnou statiku a dynamiku.  

Je lepší, když si každý den jednou krátce zacvičíte, než cvičit půl hodiny až po několika dnech. Může se cvičit ráno, aby se den zvládl co možná nejefektivněji, anebo večer, aby se vrátila tělu opět vyrovnanost.

Autor: Bc. Andrea Mikletičová, Cert MDT

Co je McKenzie metoda

Princip metodiky

McKenzie koncept, nazývaný také mechanická diagnostika a terapie, je jednou z konzervativních možností léčby pacientů s hernií disku a jiných vertebrogenních algických syndromů a je jednou z nejsledovanějších metod za posledních 20 let.
Metodu vypracoval Robin McKenzie, který je mezinárodně uznávanou autoritou v diagnostice a léčbě bolestí páteře.

Princip metodiky se zakládá na mechanismu produkce a eliminace bolesti v přímé souvislosti s pohybem nebo polohou daného pohybového segmentu nebo celého těla. Kromě odstranění bolesti dochází i k získání plného rozsahu pohyblivosti všemi směry. Důležitou součástí metodiky je i edukace pacienta o příčině a vzniku potíží, o cvičení, o správných pohybových stereotypech a prevenci. Při této metodice je nutný aktivní přístup pacienta. Výborné na této metodice je, že pacient se stane nezávislým na terapeutovi poznáním, co který cvik ovlivňuje a dokáže hned adekvátně zareagovat, pokud se znovu objeví vertebrogenní potíže. Léčba je pacientovi srozumitelná svou jednoduchostí, opakováním jednoho až dvou cviků v pravidelných intervalech.

McKenzie rozlišuje tři syndromy: Derangement, Dysfunkční a Posturální syndrom. Léčebný postup při každém z nich je odlišný, a je důležitá diagnostika, která obsahuje důslednou anamnézu a mechanodiagnostické testy. Anamnéza obsahuje údaje o typu příznaků, lokalizaci, délce trvání, mechanismu vzniku, které pohyby zmírňují symptomy a které naopak zhoršují, zda jde o první postižení nebo naopak o recidivu. Všechny tyto údaje jsou důležité pro stanovení správné diagnózy a následně léčby. Při testování sledujeme rozvíjení páteře, případně vychýlení ze správného směru, sledujeme rozsah pohybu, kvalitu pohybu, zvýšení nebo snížení lokální bolesti v souvislosti s pohybem, děláme speciální pohybové testy. Nezbytné ze strany terapeuta je znát spinální biomechaniku, kineziologii a pohybové mechanodiagnostické testy.

Predisponující faktory
McKenzie popisuje dva nepříznivé životní faktory ovlivňující bolest páteře.
1) Špatný sed, který způsobuje flexi v bederní páteři a je srovnatelný s ochablým stojem. Čím více se prohlubuje kyfóza, tím více je interdiskální tlak větší. Ochablý sed přetěžuje zadní ligamentózní aparát v jeho krajní poloze.
2) Četnost flexe - od ranního vstávání po večerní ulehnutí jsme převážně ve flekční poloze a to i při běžných denních aktivitách.

Z toho vyplývá, že určitý pohyb nebo poloha přímo ovlivňuje bolest páteře.

Tyto 2 predispoziční faktory vedou společně ke ztrátě extenze.
Klinický význam únavy tkáně z přetížení má za následek poškození tkáně, aniž by předcházel zřejmý úraz.

Biomechanika

Páteř má svoje zakřivení, v nichž nejlépe dokáže odpružit zátěž.
Meziobratlová ploténka má vazivový obal, který obklopuje nestlačitelný obsah - nukleus pulposus neboli jádro ploténky. Nukleus rozkládá rovnoměrně tlak a má hydrostatické vlastnosti. Předklon způsobuje posun jádra dozadu. Při záklonu je to opačně. Co se týče interdiskálních tlaků, při plném předklonu vzrůstá tlak uvnitř ploténky až o 80%. Směrem nahoru nejsou tlaky tak enormní. Nesprávné zakřivení páteře (ochablý sed) vede k nesymetrické zátěži intervertebrálních segmentů a k decentralizaci nuklea. Toto momentum hraje důležitou roli v patogenezi onemocnění meziobratlové ploténky a tyto poznatky využíváme i při léčbě. Během noci, v odlehčení, dochází díky osmolytickému tlaku proteoglykanů k absorpci vody, zatěžování během dne vede naopak k vytlačování vody z disku.
Je vhodné zrušit nadměrné flekční (předklonové) aktivity během prvních 2-3 hodin ráno, protože disk je pod zvýšeným tlakem kvůli noční resorbci tekutiny.

Terapie

Terapeutické procedury jsou jednoduché, nespecifické, ovlivňují více sousedních segmentů. Pohyb nalezený při vyšetření, který odstraňuje, snižuje nebo centralizuje příznaky a současně zlepšuje objektivní pohybový nález, je použit ve strategii léčby. Pacient je polohován nebo cvičí jeden až dva cviky, obvykle v sériích 5-15 opakování, několikrát denně v pravidelných intervalech (po 2-3 hodinách). Pohyby při cvičení se dělají v maximálním možném rozsahu, v konstantním rytmu a po každém pohybu následuje krátká jednosekundová pauza. Bolest může být redukována různými způsoby: zmírňuje se intenzita, sníží se frekvence výskytu, dojde k centralizaci.

Závěr

Zdravá ploténka dokáže odpružit opravdu velkou zátěž a nepraská. Přesto incidence výhřezu ploténky je v poslední době téměř epidemická. Je to tím, že nesprávně používáme náš pohybový aparát. Mechanicky nejtěžší poloha pro páteř je již zmíněný ochablý sed a předklon. Pohybový aparát je dimenzován na pohyb, a právě správný pohyb je při jeho léčbě využíván jako lék.

Na závěr se s vámi rozloučím citací od Jorgen Jevne, 2016:
„V éře fyzické nečinnosti zoufale potřebujeme pohyb. Nepotřebujeme drahé cvičební stroje anebo speciální boty. Potřebujeme příjemný a jednoduchý pohyb.“

Autor:
Bc. Andrea Mikletičová, Cert. MDT
Eva Nováková, Dipl. MDT, McKenzie institut ČR

Správný sed

Je Vaší pracovní polohou sed? Díky tomu Vás bolí záda, krk, hlava, zápěstí a vlastníte tenisové a golfové lokty? Není divu, tahle kancelářská poloha je mechanicky nejtěžší pozice pro páteř. A přitom stačí málo, aby se zátěž významně snížila. Je to hra o centimetry. Ta hra se jmenuje ergonomie a zabývá se nastavením pracovní polohy tak, aby došlo ke snížení zátěže na klouby, meziobratlové ploténky a snížení napětí svalů. Nechte se poučit a nedovolte, aby bolest snižovala Vaši koncentraci, výkon a hlavně kvalitu Vašeho života. 

Jak v praxi vypadá správný sed

1. Pravidlo pravých úhlů - máme je hned tři - lokty, kyčle, kolena. Můžou svírat i větší úhel 90 - 120 stupňů.

2. Zabezpečte podpěru bederní páteře, aby se dolní páteř udržovala v lehkém prohnutí. Použijte váleček, overball, stočený ručník. 

3. Stůl a židle -  důležitá je správná výška. Nad nízko postavenou deskou se uživatel nepřirozeně hrbí, u výše postavených stolů dochází k nadměrnému namáhání krční svalů a ramen. Lokty mají být uloženy na stole v úhlu 90 - 120 stupňů na dostatečně velké ploše, aby při psaní mohly být položeny na stole, tedy nikoliv na hraně stolu. Židle má být s nastavitelnou výškou, chodidla položeny celou ploskou na podložce, pokud by visely volně, vznikl by nežádoucí tlak na stehna a do nohou by dostatečně neproudila krev. To by mimo jiné mohlo mít za následek vznik křečových žil. Pokud nemůžete vhodně upravit výšku židle nebo stolu, dopřejte si pod nohy vhodnou podložku. 

4. Monitor, klávesnice, myš - monitor by měl být umístněný přibližně 50 - 70 cm od očí, horní okraj obrazovky by měl být ve výšce očí. Důraz klademe i na správné nastavení jasu a kontrastu, aby Vás z monitoru zbytečně nebolely oči. Ke klávesnici a myši je vhodné použít kvalitní podložky, které podepřou předloktí a výrazně snižují svalovou zátěž.

5. I ten nejlépe nastavený sed je pořád jenom sed, je nutno se pohybovat. Rychlá pomoc na protažení a uvolnění je poskytnout protipohyb nejvíce preferovanému pohybu. Pro zápěstí je to tzv. dorziflexe - protažení zápěstí směrem ke hřbetu ruky, pro krční páteř zásun a záklon. Každé 2 hodiny se postavte a dopřejte dolní páteři 10 hlubokých záklonů a projděte se. 

6. Sportujte, pohybový aparát byl stvořen na pohyb a v pohybu nejlépe funguje. Svaly se potřebují denně natáhnout, aby se nezkracovaly, potřebují se napínat, aby neoslabovaly. Za to Vás odmění endorfiny - hormony štěstí, které se při tom vyplavují. Srdce se potřebuje denně roztlouct námahou (nejen stresem), abyste si udrželi kondici. Pokud nemáte čas na sport při všech povinnostech, které teď máte, tak Vás musím předem upozornit, že si později budete muset najít mnohem víc času (a peněz) na řešení Vašich zdravotních problémů.  Ze široké nabídky pohybových aktivit je nutno si vybrat to, co Vás bude bavit. Bolest zad sice neohrožuje život, ale dokáže ho pěkně znepříjemnit, až doslova znehodnotit.

Rehabilitace po operaci meziobratlové ploténky

Degenerativním onemocněním páteře trpí stále větší část populace, jejímž společným jmenovatelem je bolest a snížení kvality života. V případě, že dojde k vyčerpání možností konzervativní léčby, musí nastoupit operativní řešení problému.

Cílem operativní léčby je odstranění útlaku nervového kořene, případně současná nebo následná stabilizace segmentu. Není v moci neurochirurga způsobit návrat původních poměrů před vznikem onemocnění páteře, které v konečném důsledku vedlo k nervové kompresi. Chirurg napravuje komplikace, ne nemoc samotnou. Chronický, recidivující nebo odoperovaný ischias více či méně mění postiženému život a nic už nebude úplně tak, jako předtím. U pacientů, kteří byli zvyklí na určitou pohybovou aktivitu v předoperačním období, je jednodušší aktivně přistupovat a zodpovědně se zapojit do svého ozdravného procesu.

Obecné zásady rehabilitace

• Postupné zatěžování postižené oblasti. Nejdříve v horizontálních polohách, pak v přísně vertikálních a nakonec v pohybech do sagitálních (předozadních) a rotačních směrů.
• Vyhýbání se všem bolestivým polohám, pohybům a cvikům a to i za cenu relativního zpomalení rehabilitace.
• Věnování pozornosti i neoperovaným úsekům páteře, protože téměř každá porucha jejich dynamiky negativně ovlivňuje i operovaný úsek.
• Boj proti strachu a úzkosti, která mimo jiné zvyšuje svalový tonus a podporuje flekční držení.

Pooperační rehabilitační management

Fáze I - Ochranná fáze | 1.-3. týden

Cíle: Ochrana operačního místa, podpora hojení, udržení mobility nervového kořene, redukce bolesti a zánětu, vybudování správných mechanismů pro bezpečné vstávání, otáčení se a nezávislou samostatnost.

• Nácvik vertikalizace pacienta (podle indikace lékaře v závislosti na stavu a typu operace) začíná 1.-5. pooperační den. Postavuje se přetočením přes bok, ramena a pánev se točí zároveň, podle stavu a tolerance krátké procházky na oddělení bez prudkých pohybů a rotací, předklon nahradit podřepem. Pasivní podpora prostřednictvím bederní ortézy, při vertikální poloze je využívána pouze u rigidních stabilizačních operací.

• Navození přirozené dechové mechaniky souvisí s nedostatečností posturální funkce bránice a dysfunkcí hlubokého svalového systému (HSS) s břišní muskulaturou.
• Kondiční cvičení pacienta v horizontálních polohách na lůžku od polohy na zádech, přes břicho, na boku a v podpoře klečmo, cvičení hybnosti dolních končetin, izometrické cvičení - po celou dobu udržovat napřímenou bederní páteř.
• Vyhýbání se všem bolestivým polohám, pohybům a cvikům!
• V případě otoku - protiedémová masáž, ledování a elevace končetiny.
• Sezení není zakázáno. Doporučuje se vyšší sed (úhel v kyčelních kloubech nad 90 stupňů), vypodložená bederní páteř malým pevným polštářkem nebo overballem, neměl by trvat déle než 10-15 minut, hlavně v období prvních 6 týdnů po operaci.
• Po vyjmutí stehů tlaková masáž jizvy na sucho, bez použití krému.
• Manuální techniky vedoucí k ošetření funkčních zřetězených poruch na zvýšení aference (měkké techniky kůže, podkoží, fascií, PIR, postfacilitační strečink, ošetření aker DK).
• Mobilizace a manipulace páteře v I. a II. fázi je kontraindikována.
• Zvyšování kardiovaskulárního tréninku je vysoce variabilní a závisí na úrovni kondice pacienta a momentálních cílů. Několikrát za den se doporučuje chůze pohodlným tempem na krátké vzdálenosti, vyhýbat se chůzi do schodů v první fázi, dokud není dostatečně zajištěna stabilita trupu.
• Cvičení na labilních plochách je vhodné zařazovat až jako formu zvyšování zátěže, ne na počátku terapie, abychom dovolili vlastní hojení disku.
• Durální streč by měl začít co nejdříve, v prvním týdnu po operaci, pomocí neurodynamického cvičení. Hlavním cílem neurální mobilizace je minimalizovat pooperační kompresi nervu a pooperační záněty v a kolem epidurálního prostoru, což vede k neurální fibrotizaci a durálním adhezím. Děláme zadní durální streč na mobilizaci dolního úseku L páteře a přední durální streč na mobilizaci horního úseku L páteře.
• Pomůcky - neoprenový lumbální pás (pokud určí operatér), nástavec na WC, protiskluzové podložky a madla v koupelně, vhodné lůžko s pevnou rovnou molitanovou matrací a malým polštářem pod hlavu, vhodná obuv s pevnou patou, nenosit vysoké podpatky.
• Neřídit automobil 2-3 týdny po operaci (tato doba se může prodloužit, pokud citlivost a pohyblivost končetiny je poškozena).
• Vyhýbat se všem flekčním (předklonovým) a torzním (rotačním) pohybům ve fázi I.
• Vyhýbáme se zátěžovým testům, také netestujeme svalovou sílu svalů kyčelních kloubů, aby proběhlo uzdravení zanícených tkání v oblasti bederní páteře.
• Zákaz zvedat a nosit břemena.
• Sexuální život ve vhodné poloze vleže na zádech, partner aktivnější.
• Cvičit denně 2x do 30 minut.
• Plavání není vhodné do 5. pooperačního týdne, dokud jizva není zcela zhojena a není vytvořena dostatečná lumbální stabilizace. Ve vodním prostředí dochází k velmi silné nežádoucí mobilizaci úseku bederní páteře. Zjevně silou nadnášení vody se ruší část statické kontroly svalstva a místo toho silněji působí na dynamické rovnovážné pohyby.
• Elektroléčba na uvolnění bolestivých kontraktur podélného svalstva bederní páteře (IP, TENS, Träbertovy proudy, elektrostimulace oslabených svalů). Hojení může urychlit aplikace pulzních magnetických polí svým trofickým, analgetickým a svalově eutonizačním účinkem. Elektrostimulace při snížení svalové síly méně než 2. stupeň, max. 1-3 minuty, tj. 5-15 kontrakcí na motorický bod. Nevhodný je ultrazvuk a opatrní bychom měli být při použití termoterapie.

FÁZE II - Obnova funkce | 4.-6. týden

Cíle: Zlepšit celkovou kondici, zvýšit sílu hlavních svalů na 80%, zlepšit pohyblivost DKK a jejich svalovou sílu, ošetření funkčních zřetězených poruch, udržet mobilitu nervového kořene, pokračovat v aktivaci dechové mechaniky a posturální stabilizaci trupu a schopnosti vnímání těla.

• Neurologické příznaky by měly být negativní (bolest a brnění nebo necitlivost končetiny), ale neurodynamické testy mohou prokázat ještě omezení (napínací manévry).
• Zlepšit celkovou kondici - chůze na delší trasy, chůze do schodů. Běh se nedoporučuje až do 12. pooperačního týdne.
• Započetí s integrací posturálního vzoru stabilizace páteře do běžných denních činností (sed, stoj, pohybové návyky).
• Postupné uvolňování středního rozsahu pohyblivosti bederní páteře s respektováním bolesti.
• Zvyšování stability s využitím velkých míčů na zlepšení dynamické lumbální stabilizace během sezení.
• Posilování oslabených svalových skupin, které byly oslabeny kvůli útlaku nervového kořene (Abd DK, quadriceps femoris, plantárních flexorů nebo dorziflexorů nohy). Během posilování dbáme na chráněnou polohu zad, abychom se vyhnuli zranění.
• Postupné zvyšování zátěže, například přidáním fázických pohybů končetin, využití labilních ploch, theraband, overball, náročnější formy technik k aktivní schopnosti stabilizace páteře.
• Při léčebné tělesné výchově se snažíme o obnovu svalového korzetu páteře s tím, že antagonistou vzpřimovačů trupu jsou především břišní svaly, kterým je třeba věnovat speciální pozornost, abychom jednodušším a rychlejším posilováním zádových svalů nezvětšovaly svalovou dysbalanci trupu.
• Na trénink šikmých krátkých meziobratlových svalů a břišních svalů se využívají cviky rotační. Aktivní cviky se provádějí v rozsahu volného pohybu, nepoužívají se švihové cviky s pasivním dorazem do maximálních poloh.
• Zvláštní pozornost je třeba věnovat i ostatním, tj neoperovaným úsekům páteře (krční, hrudní oblast), protože páteř vždy reaguje jako celek.
• Udržet mobilitu nervového kořene - streč na stehenní nerv, zadní dural streč.
• Vyhýbat se flekčním (předklonovým) a torzním (rotačním) pohybům v zátěžové poloze (ve vertikále).
• Mobilizace měkkých tkání podélných svalů a hýžďového svalu na zlepšení svalové funkce a redukování spasmů, mobilizace jizvy.

FÁZE III - Intenzivní posilovací fáze | 7.-11. týden

Cíle: Zajistit nezávislost a samostatnost pacienta při cvičení a ADL, zvládnout správný návykový stereotyp základních posturálních a lokomočních funkcí.

• Využití komplexního cvičebního programu, balóny, overbally, nestabilní plochy, theraband, diagonální cvičení, SM systém atd.
• Využíváme techniky vedoucí k ovlivnění posturálního vzoru stabilizace páteře na zlepšení percepce (spirální dynamika, SM systém, Brunkow princip, progresivní dynamická stabilizace, jógové prvky, pilates medical atd.)
• V této fázi by měli pacienti dobře tolerovat pohyby bederní páteře ve středním rozsahu a mít dostatečnou stabilitu, takže můžeme přidat zátěž ve smyslu odporových pohybů.
• Nácvik techniky zvedání při neutrální pozici pánve.
• Funkční tréninkový program je zaměřen na pohyblivost trupu v sagitálních (předozadních) i rotačních směrech, zvýšení svalové síly a stability a simuluje aktivity, do kterých se pacient navrátí.
• Cvičební program nabírá na intenzitě a obtížnosti, zvyšujeme náročnost proprioceptivního tréninku na balančních plochách a balonu, aktivujeme spirální svalové řetězce.
• Měkké techniky nadále využíváme, pokud je to nutné, hlavně na zvýšení pružnosti jizvy a uvolnění napětí paravertebrálních svalů.
• Mobilizační techniky využíváme opatrně v případě, že je nutné obnovit rozsah pohyblivosti hypomobilních segmentů a redukovat bolest.
• Plavání je ideální na využití vztlaku na odlehčení páteře a hydrostatického tlaku působící antiedematózně.
• Důležité je odnaučit se strachu z pohybu, který je buď příčinou nekoordinovaných pohybů, nebo v horším případě vede pacienta k omezení pohybu a strnulému držení s přetěžováním tonických svalů. Vzniká syndrom "ustrašeného pacienta", který se bojí pohybu, aby si nevyvolal potíže, a má nakonec opakované potíže z nedostatku potřebného pohybu.
• Jízdu v autě po 1 hodině přerušit na 10-15 minut, při couvání preferovat zpětná zrcátka.

FÁZE IV - Udržovací fáze | od 12. týdne do konce života

Cíle: Návrat do rodinného, pracovního, kulturního, sociálního života. Udržení pohybové a opěrné funkce páteře.

• Ideální doba rekonvalescence a řízené rehabilitace trvá 3 měsíce a po tomto období se pacient vrací do práce.
• Lázeňská péče 3-6 měsíců od operace.
• Sportovní aktivity mohou začít v případě, že se pacientovi podařilo dosáhnout dostatečné stability a flexibility páteře. Doporučujeme vhodné sporty, plavání (u stylu prsa ponořování hlavy pod vodu, vyhnout se udržovanému výraznému přehnutí), při nekomplikovaném pooperačním průběhu jízdu na kole v upravené poloze (u běžných rekreačních cyklistů doporučujeme nejdříve v odstupu 3 měsíců od operace), sjezdové lyžování nejdříve rok po operaci, běh na lyžích půl roku po operaci, vyhýbat se kontaktním sportům (volejbal, basketbal) a sportům s prudkou změnou pohybu a rotačním mechanismem (tenis), běh v dobré obuvi doporučujeme v ranních hodinách, kdy je disk maximálně hydratovaný a odolnější vůči axiální zátěži.
• Tento typ operace vyžaduje úpravu životního stylu ve smyslu dennodenního cvičení, udržování správného BMI, minimalizovat statické a dynamické přetěžování, ergonomie pracovního prostředí, dodržovat vhodné pohybové stereotypy po zbytek života i při absenci bolesti!
• Nezapomínat na duševní hygienu a předcházet dlouhodobým psychickým stresům.

Závěr

Zásah na disku není uvedením do původního stavu. Změní se tvar, pružnost, fixace, pohyblivost i způsob zatížení těl obratlů, znamená i změnu postavení, tlaku, kongruence a pohyblivosti intervertebrálních kloubů. Změněné poměry nejsou jednoduché a lze je ovlivnit jen v omezeném rozsahu. Operace odstraňuje jen útlak nervového kořene a ne vadné držení těla, svalovou nerovnováhu, špatné pohybové návyky a celkově špatný životní styl, tedy příčinu proč vlastně k operaci došlo. Dobrý pooperační výsledek vyžaduje trvalou změnu životního stylu ve smyslu vhodné pohybové aktivity, udržování váhy a psychické pohody.