Degenerativním onemocněním páteře trpí stále větší část populace, jejímž společným jmenovatelem je bolest a snížení kvality života. V případě, že dojde k vyčerpání možností konzervativní léčby, musí nastoupit operativní řešení problému.
Cílem operativní léčby je odstranění útlaku nervového kořene, případně současná nebo následná stabilizace segmentu. Není v moci neurochirurga způsobit návrat původních poměrů před vznikem onemocnění páteře, které v konečném důsledku vedlo k nervové kompresi. Chirurg napravuje komplikace, ne nemoc samotnou. Chronický, recidivující nebo odoperovaný ischias více či méně mění postiženému život a nic už nebude úplně tak, jako předtím. U pacientů, kteří byli zvyklí na určitou pohybovou aktivitu v předoperačním období, je jednodušší aktivně přistupovat a zodpovědně se zapojit do svého ozdravného procesu.
Obecné zásady rehabilitace
- Postupné zatěžování postižené oblasti. Nejdříve v horizontálních polohách, pak v přísně vertikálních a nakonec v pohybech do sagitálních (předozadních) a rotačních směrů.
- Vyhýbání se všem bolestivým polohám, pohybům a cvikům a to i za cenu relativního zpomalení rehabilitace.
- Věnování pozornosti i neoperovaným úsekům páteře, protože téměř každá porucha jejich dynamiky negativně ovlivňuje i operovaný úsek.
- Boj proti strachu a úzkosti, která mimo jiné zvyšuje svalový tonus a podporuje flekční držení.
Pooperační rehabilitační management
Fáze I - Ochranná fáze | 1.-3. týden
Cíle: Ochrana operačního místa, podpora hojení, udržení mobility nervového kořene, redukce bolesti a zánětu, vybudování správných mechanismů pro bezpečné vstávání, otáčení se a nezávislou samostatnost.
Nácvik vertikalizace pacienta (podle indikace lékaře v závislosti na stavu a typu operace) začíná 1.-5. pooperační den. Postavuje se přetočením přes bok, ramena a pánev se točí zároveň, podle stavu a tolerance krátké procházky na oddělení bez prudkých pohybů a rotací, předklon nahradit podřepem. Pasivní podpora prostřednictvím bederní ortézy, při vertikální poloze je využívána pouze u rigidních stabilizačních operací.
- Navození přirozené dechové mechaniky souvisí s nedostatečností posturální funkce bránice a dysfunkcí hlubokého svalového systému (HSS) s břišní muskulaturou.
- Kondiční cvičení pacienta v horizontálních polohách na lůžku od polohy na zádech, přes břicho, na boku a v podpoře klečmo, cvičení hybnosti dolních končetin, izometrické cvičení - po celou dobu udržovat napřímenou bederní páteř.
- Vyhýbání se všem bolestivým polohám, pohybům a cvikům!
- V případě otoku - protiedémová masáž, ledování a elevace končetiny.
- Sezení není zakázáno. Doporučuje se vyšší sed (úhel v kyčelních kloubech nad 90 stupňů), vypodložená bederní páteř malým pevným polštářkem nebo overballem, neměl by trvat déle než 10-15 minut, hlavně v období prvních 6 týdnů po operaci.
- Po vyjmutí stehů tlaková masáž jizvy na sucho, bez použití krému.
- Manuální techniky vedoucí k ošetření funkčních zřetězených poruch na zvýšení aference (měkké techniky kůže, podkoží, fascií, PIR, postfacilitační strečink, ošetření aker DK).
- Mobilizace a manipulace páteře v I. a II. fázi je kontraindikována.
- Zvyšování kardiovaskulárního tréninku je vysoce variabilní a závisí na úrovni kondice pacienta a momentálních cílů. Několikrát za den se doporučuje chůze pohodlným tempem na krátké vzdálenosti, vyhýbat se chůzi do schodů v první fázi, dokud není dostatečně zajištěna stabilita trupu.
- Cvičení na labilních plochách je vhodné zařazovat až jako formu zvyšování zátěže, ne na počátku terapie, abychom dovolili vlastní hojení disku.
- Durální streč by měl začít co nejdříve, v prvním týdnu po operaci, pomocí neurodynamického cvičení. Hlavním cílem neurální mobilizace je minimalizovat pooperační kompresi nervu a pooperační záněty v a kolem epidurálního prostoru, což vede k neurální fibrotizaci a durálním adhezím. Děláme zadní durální streč na mobilizaci dolního úseku L páteře a přední durální streč na mobilizaci horního úseku L páteře.
- Pomůcky - neoprenový lumbální pás (pokud určí operatér), nástavec na WC, protiskluzové podložky a madla v koupelně, vhodné lůžko s pevnou rovnou molitanovou matrací a malým polštářem pod hlavu, vhodná obuv s pevnou patou, nenosit vysoké podpatky.
- Neřídit automobil 2-3 týdny po operaci (tato doba se může prodloužit, pokud citlivost a pohyblivost končetiny je poškozena).
- Vyhýbat se všem flekčním (předklonovým) a torzním (rotačním) pohybům ve fázi I.
- Vyhýbáme se zátěžovým testům, také netestujeme svalovou sílu svalů kyčelních kloubů, aby proběhlo uzdravení zanícených tkání v oblasti bederní páteře.
- Zákaz zvedat a nosit břemena.
- Sexuální život ve vhodné poloze vleže na zádech, partner aktivnější.
- Cvičit denně 2x do 30 minut.
- Plavání není vhodné do 5. pooperačního týdne, dokud jizva není zcela zhojena a není vytvořena dostatečná lumbální stabilizace. Ve vodním prostředí dochází k velmi silné nežádoucí mobilizaci úseku bederní páteře. Zjevně silou nadnášení vody se ruší část statické kontroly svalstva a místo toho silněji působí na dynamické rovnovážné pohyby.
- Elektroléčba na uvolnění bolestivých kontraktur podélného svalstva bederní páteře (IP, TENS, Träbertovy proudy, elektrostimulace oslabených svalů). Hojení může urychlit aplikace pulzních magnetických polí svým trofickým, analgetickým a svalově eutonizačním účinkem. Elektrostimulace při snížení svalové síly méně než 2. stupeň, max. 1-3 minuty, tj. 5-15 kontrakcí na motorický bod. Nevhodný je ultrazvuk a opatrní bychom měli být při použití termoterapie.
FÁZE II - Obnova funkce | 4.-6. týden
Cíle: Zlepšit celkovou kondici, zvýšit sílu hlavních svalů na 80%, zlepšit pohyblivost DKK a jejich svalovou sílu, ošetření funkčních zřetězených poruch, udržet mobilitu nervového kořene, pokračovat v aktivaci dechové mechaniky a posturální stabilizaci trupu a schopnosti vnímání těla.
- Neurologické příznaky by měly být negativní (bolest a brnění nebo necitlivost končetiny), ale neurodynamické testy mohou prokázat ještě omezení (napínací manévry).
- Zlepšit celkovou kondici - chůze na delší trasy, chůze do schodů. Běh se nedoporučuje až do 12. pooperačního týdne.
- Započetí s integrací posturálního vzoru stabilizace páteře do běžných denních činností (sed, stoj, pohybové návyky).
- Postupné uvolňování středního rozsahu pohyblivosti bederní páteře s respektováním bolesti.
- Zvyšování stability s využitím velkých míčů na zlepšení dynamické lumbální stabilizace během sezení.
- Posilování oslabených svalových skupin, které byly oslabeny kvůli útlaku nervového kořene (Abd DK, quadriceps femoris, plantárních flexorů nebo dorziflexorů nohy). Během posilování dbáme na chráněnou polohu zad, abychom se vyhnuli zranění.
- Postupné zvyšování zátěže, například přidáním fázických pohybů končetin, využití labilních ploch, theraband, overball, náročnější formy technik k aktivní schopnosti stabilizace páteře.
- Při léčebné tělesné výchově se snažíme o obnovu svalového korzetu páteře s tím, že antagonistou vzpřimovačů trupu jsou především břišní svaly, kterým je třeba věnovat speciální pozornost, abychom jednodušším a rychlejším posilováním zádových svalů nezvětšovaly svalovou dysbalanci trupu.
- Na trénink šikmých krátkých meziobratlových svalů a břišních svalů se využívají cviky rotační. Aktivní cviky se provádějí v rozsahu volného pohybu, nepoužívají se švihové cviky s pasivním dorazem do maximálních poloh.
- Zvláštní pozornost je třeba věnovat i ostatním, tj neoperovaným úsekům páteře (krční, hrudní oblast), protože páteř vždy reaguje jako celek.
- Udržet mobilitu nervového kořene - streč na stehenní nerv, zadní dural streč.
- Vyhýbat se flekčním (předklonovým) a torzním (rotačním) pohybům v zátěžové poloze (ve vertikále).
- Mobilizace měkkých tkání podélných svalů a hýžďového svalu na zlepšení svalové funkce a redukování spasmů, mobilizace jizvy.
FÁZE III - Intenzivní posilovací fáze | 7.-11. týden
Cíle: Zajistit nezávislost a samostatnost pacienta při cvičení a ADL, zvládnout správný návykový stereotyp základních posturálních a lokomočních funkcí.
- Využití komplexního cvičebního programu, balóny, overbally, nestabilní plochy, theraband, diagonální cvičení, SM systém atd.
- Využíváme techniky vedoucí k ovlivnění posturálního vzoru stabilizace páteře na zlepšení percepce (spirální dynamika, SM systém, Brunkow princip, progresivní dynamická stabilizace, jógové prvky, pilates medical atd.)
- V této fázi by měli pacienti dobře tolerovat pohyby bederní páteře ve středním rozsahu a mít dostatečnou stabilitu, takže můžeme přidat zátěž ve smyslu odporových pohybů.
- Nácvik techniky zvedání při neutrální pozici pánve.
- Funkční tréninkový program je zaměřen na pohyblivost trupu v sagitálních (předozadních) i rotačních směrech, zvýšení svalové síly a stability a simuluje aktivity, do kterých se pacient navrátí.
- Cvičební program nabírá na intenzitě a obtížnosti, zvyšujeme náročnost proprioceptivního tréninku na balančních plochách a balonu, aktivujeme spirální svalové řetězce.
- Měkké techniky nadále využíváme, pokud je to nutné, hlavně na zvýšení pružnosti jizvy a uvolnění napětí paravertebrálních svalů.
- Mobilizační techniky využíváme opatrně v případě, že je nutné obnovit rozsah pohyblivosti hypomobilních segmentů a redukovat bolest.
- Plavání je ideální na využití vztlaku na odlehčení páteře a hydrostatického tlaku působící antiedematózně.
- Důležité je odnaučit se strachu z pohybu, který je buď příčinou nekoordinovaných pohybů, nebo v horším případě vede pacienta k omezení pohybu a strnulému držení s přetěžováním tonických svalů. Vzniká syndrom "ustrašeného pacienta", který se bojí pohybu, aby si nevyvolal potíže, a má nakonec opakované potíže z nedostatku potřebného pohybu.
- Jízdu v autě po 1 hodině přerušit na 10-15 minut, při couvání preferovat zpětná zrcátka.
FÁZE IV - Udržovací fáze | od 12. týdne do konce života
Cíle: Návrat do rodinného, pracovního, kulturního, sociálního života. Udržení pohybové a opěrné funkce páteře.
- Ideální doba rekonvalescence a řízené rehabilitace trvá 3 měsíce a po tomto období se pacient vrací do práce.
- Lázeňská péče 3-6 měsíců od operace.
- Sportovní aktivity mohou začít v případě, že se pacientovi podařilo dosáhnout dostatečné stability a flexibility páteře. Doporučujeme vhodné sporty, plavání (u stylu prsa ponořování hlavy pod vodu, vyhnout se udržovanému výraznému přehnutí), při nekomplikovaném pooperačním průběhu jízdu na kole v upravené poloze (u běžných rekreačních cyklistů doporučujeme nejdříve v odstupu 3 měsíců od operace), sjezdové lyžování nejdříve rok po operaci, běh na lyžích půl roku po operaci, vyhýbat se kontaktním sportům (volejbal, basketbal) a sportům s prudkou změnou pohybu a rotačním mechanismem (tenis), běh v dobré obuvi doporučujeme v ranních hodinách, kdy je disk maximálně hydratovaný a odolnější vůči axiální zátěži.
- Tento typ operace vyžaduje úpravu životního stylu ve smyslu dennodenního cvičení, udržování správného BMI, minimalizovat statické a dynamické přetěžování, ergonomie pracovního prostředí, dodržovat vhodné pohybové stereotypy po zbytek života i při absenci bolesti!
- Nezapomínat na duševní hygienu a předcházet dlouhodobým psychickým stresům.
Závěr
Zásah na disku není uvedením do původního stavu. Změní se tvar, pružnost, fixace, pohyblivost i způsob zatížení těl obratlů, znamená i změnu postavení, tlaku, kongruence a pohyblivosti intervertebrálních kloubů. Změněné poměry nejsou jednoduché a lze je ovlivnit jen v omezeném rozsahu. Operace odstraňuje jen útlak nervového kořene a ne vadné držení těla, svalovou nerovnováhu, špatné pohybové návyky a celkově špatný životní styl, tedy příčinu proč vlastně k operaci došlo. Dobrý pooperační výsledek vyžaduje trvalou změnu životního stylu ve smyslu vhodné pohybové aktivity, udržování váhy a psychické pohody.